뇌졸중(stroke)의 원인, 뇌경색/뇌출혈의 종류, 임상양상, 진단 및 물리치료 중재(1)

뇌혈관 질환은 뇌조직에 혈액을 공급하는 뇌혈관이 막히거나, 터지면서 뇌에 혈액공급 및 산소공급 중단으로 인해 뇌조직이 손상되어 신체부위에 장애를 일으키는 현상을 말한다. 뇌졸중(stroke)은 뇌혈관의 혈류 공급 장애로 인해 발생하는 뇌손상을 말한다. 크게 뇌경색(cerebral infarct)에 의한 허혈성 뇌졸중, 뇌출혈(cerebral hemorrhage)에 의한 출혈성 뇌졸중으로 나눌 수 있다.

뇌졸중의 원인

1. 죽상동맥경화
동맥경화는 혈관의 가장 안쪽을 덮고 있는 내피에 콜레스테롤이 침착하여 내피세포의 증식이 일어나 죽상판이 형성되는 혈관질환을 말한다. 죽경화판이 불안정하게 되면 파열되어 혈관 내에 혈전이 생겨 혈관을 막아 뇌경색을 일으키게 된다.

2. 심장질환
심방세동, 판막증과 같은 심장질환에서 유래된 심장 내 혈전이나 색전에 의해 뇌혈관을 막아 갑자기 혈관이 차단되어 뇌졸중이 발생하며 동맥경화에 의한 뇌경색에 비해 뇌손상 영역이 더 크다. 전체 뇌경색의 20% 정도를 차지하고 있다.

3. 뇌동맥류
뇌동맥류는 뇌혈관의 내측을 이루고 있는 내탄력층과 중막이 손상되고 결손 되면서 혈관벽이 꽈리처럼 부풀어 올라 새로운 혈관 내 공간을 형성하는 경우를 말한다.

4. 뇌혈관기형
비정상적인 뇌혈관을 가지는 경우로 젊은 환자에서 생기는 뇌출혈의 중요한 원인 중 하나로 기본적으로 선천질환이지만 드물게 후천적으로 발생하는 경우도 있다.

5. 뇌혈관박리
뇌동맥 혈관벽의 세 개의 층 중 안쪽층과 중간층 사이가 박리되는 경우로 자발성과 외상성으로 나눌 수 있고, 외상성은 젊은 층에게 많이 나타나는데, 기존의 혈관벽에 이상이 있던 곳에서 목이나 머리의 외상 혹은 과격한 운동에 의해 혈관벽의 일부가 찢겨 뇌졸중을 유발할 수 있다.

6. 모야모야병
모야모야병은 속목동맥이 윌리스 고리를 구성하는 속목동맥의 가지들이 점차 협착 및 폐색을 보이면서 뇌졸중을 일으키는 질환으로 뇌바닥에서 가느다란 비정상적인 혈관들이 자라 나오는 모습이 연기처럼 모락모락 피어오르는 형태와 유사하며, 유전 경향이 있으며 젊은 사람뿐 아니라 소아에서도 나타날 수 있다.

뇌경색 (허혈성 뇌졸중)

(1) 뇌혈전증 뇌졸중
중형동맥 또는 큰 동맥내의 속막밑에 지방성분이 침착하여 죽상판을 형성하고, 이로 인해 동맥의 벽이 두꺼워지거나 딱딱하게 되어 심한 협착에 의해 혈액 흐름이 느려지거나 죽상판 내에 출혈, 궤양, 석회화가 동반되면서 혈관 내벽이 손상을 받으면 피가 엉겨 붙어 결국 혈관 지름이 심하게 좁아지거나 막혀서 발생하는 질환이다.
천천히 서서히 발생하고, 50세 이상 장년층 발병률이 50%를 차지하고, 동맥경화증이 가장 큰 원인이다.

(2) 뇌색전증 뇌졸중
혈관에 혈전이 그 크기보다 작은 혈관을 막아서 국소 뇌증상을 일으키는 것으로 혈전 색전증과 심장성 색전증으로 나눌 수 있다.
심장성 색전증이 가장 빈도가 높고 젊은층 발생 가능성이 높다.

(3) 열공성 뇌졸중
크기가 작은 관통동맥에서 일어나는 혈관 질환으로 동맥의 지방유리질증, 미세죽종에 의해 혈관이 막히게 되는데, 이에 의해 발생되는 뇌심부의 작은 뇌졸중을 열공성 뇌졸중(lacunar stroke)이라고 한다.

뇌출혈 (출혈성 뇌졸중)

뇌혈관의 비외상성 출혈이 원인이 되어 일어나는 뇌혈관장애를 말한다. 모든 뇌졸중으로 인한 사망률의 약 15%를 차지한다. 고혈압에 기인하여 발생하는 빈도가 높고 사망률이 높고, 예후가 나쁜 편이다.

(1) 뇌내출혈(ICH)
뇌내출혈(ICH)은 뇌혈관의 파열로 인하여 뇌의 신경조직에 혈액이 고이게 되면서 혈종(hematoma)을 형성하고, 형성된 혈종이 정상적인 신경을 압박하여 신경학적 증상이 나타나는 것을 말한다. 고혈압 뇌출혈, 아밀로이드 혈관병, 동정맥기형, 동맥류, 뇌종양 출혈, 출혈 경향을 가지는 전신질환 등의 원인으로 발생한다.

(2) 거미막밑출혈(SAH)
거미막밑출혈(SAH)은 뇌출혈이 뇌를 싸고 있는 거미막 아래 뇌척수액이 있는 공간에 국한되어 있을 때를 말한다. 뇌내출혈이나 뇌경색보다 젊은 연령에서 발생하며 높은 사망률과 심각한 후유증을 남긴다.

뇌졸중의 임상양상

- 일과성 허혈 발작(TIA)
뇌로 가는 혈액이 일시적으로 부족해서 생기는 뇌졸중 증상이, 발생한 지 24시간 이내에 완전히 회복되는 것을 말한다. 뇌경색 환자 중 12~30%에서 발병 전 TIA 증상이 있지만 뇌졸중이 저절로 치료되었다고 생각하면서 적절한 진료를 받지 않는 경우가 흔하다. 따라서 뇌경색의 중요한 경고인 TIA는 응급상황으로 인식하여 신속한 대처가 매우 중요하다.

<일과성 허혈 발작에 의한 증상>

• 한쪽 팔다리에 힘이 없다.
• 갑자기 발음이 어눌해진다.
• 중심 잡기가 힘들고 비틀거린다.
• 물체가 두 개로 보인다.
• 한쪽 얼굴이 갑자기 저리거나 먹먹한 마비현상이 나타난다.
• 갑자기 언어 표현능력이 떨어지거나 말을 잘 이해하지 못한다.
• 치매 증상이 나타난다.
• 한쪽 팔다리가 다른 사람 것처럼 감각이 둔해진다.

- 뇌의 손상혈관별 임상양상
대뇌는 속목동맥과 척추동맥-뇌바닥동맥으로부터 혈액공급을 윌리스고리로 전달하여 앞대뇌동맥, 중간대뇌동맥, 뒤대뇌동맥으로 앞교통동맥, 뒤교통동맥을 구성한다. 이들 동맥은 각 혈관의 손상에 따른 임상양상이 다르다.

<손상혈관별 임상 양상>

결함의 유형	앞대뇌동맥(ACA)	중간대뇌동맥(MCA)	뒤대뇌동맥(PCA)	뇌바닥동맥
몸감각	다리에서 감각상실	반대편 팔, 얼굴하부마비	반대편 통증 및 감각소실	양쪽 감각소실
운동	반신마비 (다리-팔) 보행장애	반신마비(얼굴, 팔>다리)	반신마비, 눈돌림신경 마비, 눈의 수직 뒤틀림	팔다리마비, 가쪽돌림신경마비, 눈돌림신경마비, 입술, 인두 및 후두근육들의 마비나 불완전마비
특수감각과 자율기능		반대쪽 반맹, 같은쪽 안구편위	같은쪽 반맹, 겉질맹, 눈움직임의 상실(가쪽, 아래안쪽의 눈운동은 제외), 시각인식불능증	어지럼, 구토, 메스꺼움, 눈떨림
감정과 행동	의지상실, 무감동, 무운동무언증, 병적움켜쥐기	왼쪽반구병변(관념운동실행증), 오른반구병변(무시증후군), 운동지속불능증	불수의 운동(활동시 떨림),무도성무정위운동
정신활동, 언어, 기억	기억상실	브로카, 베로니케 언어상실증	기억력 손상	의식감소
기타	요실금		시상증후군	혼수, 동공축소

- 대뇌반구에 따른 임상양상의 차이
왼쪽 대뇌반구 손상환자(오른쪽 반신마비)들은 의사소통 및 정보를 순차적으로 처리하는 과정, 방법에서의 어려움을 호소한다. 오른쪽 대뇌반구 손상환자(왼쪽 반신마비)들은 공간-지각적인 작업에 어려움을 겪으며 어떤 행동이나 작업에 대한 전체적인 생각들을 꾸려가는데 어려워, 급하고 충동적으로 보이기도 한다.

오른 뇌손상	왼 뇌손상
왼 반신마비/불완전마비	오른 반신마비/불완전마비
왼 편측 감각상실	오른 편측 감각상실
시각-지각적 손상 왼쪽 편측무시 인식불능증 시각공간적 손상 신체 형상 및 구도 인식의 장애	말 및 언어손상: 비유창성(브로카) 언어상실증 유창성(베르니케) 언어상실증 완전 언어상실증
움직임을 유지하기 어려움	계획적이고 순차적인 움직임이 어려움 관념행위 상실증, 관념운동행위 상실증이 일반적
문제를 해결하고 정보를 종합하며, 전체적인 지남력, 패턴을 꾸려나가기 어려움	문제 해결에 대한 개념이 없음
공간지각적 정보와 관계있는 기억손상	언어와 관계있는 기억손상