소뇌 실조(ataxia)의 원인, 증상, 평가방법, 운동치료

소뇌 실조(cerebellar ataxia)는 선천적 또는 후천적 결함이나 질환으로 인해 소뇌가 손상을 당해 근육의 협응 장애(incoordination), 활동 떨림(intention tremor), 상반 운동 반복 장애(dysdiadochokinesia), 근긴장 저하(hypotonia), 평형장애 및 보행장애 등이 나타나는 질환을 말합니다.

 

소뇌 실조의 원인

-유전성: 뇌졸중, 외상, 종양, 대사성 질환, 감염성 질환이 없이 유전성으로 나타나는 질환군.

 

-후천적: 뇌혈관성 질환, 뇌부상, 뇌종양, 암과 관련된 면역반응, 알코올 중독, 약물 부작용, 갑상선 기능이상, 비타민 결핍 등에 의해 이차적으로 소뇌 증상이 생기는 경우가 있으며, 대게 원인 질환을 치료하면 소뇌 증상이 호전되는 사례가 많다.

 

 

소뇌 실조의 임상증상

1. 근긴장저하

 근긴장 저하는 근육을 만지거나 움직이도록 힘을 주었을 때 정상적으로 나타나는 저항의 강도가 감소하는 경우를 말한다. 정상인에 비해 큰 운동 범위를 그리면서 운동을 하게 되고 자세의 긴장성이 소실되어 안정성이 떨어진다.

 

2. 자세 및 보행장애

 소뇌 병변으로 걸을 때 몸이 앞뒤, 좌우로 흔들리는 몸통 보행 실조(truncal ataxia)와 균형 반응의 지연을 초래한다. 서 있는 자세를 유지하기 위해 다리 사이의 간격은 넓고 양팔은 균형을 유지하기 위해 약간 옆으로 벌린 모습이 보이고, 팔의 흔들림은 없고 걸음의 간격은 불규칙하며 발이 종종 높이 들어 올려지고, 똑바로 걷지 못하고 비틀거리면서 걷게 되는 실조성 보행이 나타난다.

 

3. 운동거리 조절 이상

 운동거리 조절 이상(dysmetria)은 팔다리 움직임 동안 거리나 방향, 비율 그리고 범위를 정확하게 판단하지 못해 최종 목표물에 정확하게 도달하지 못하는 운동장애를 말한다. 

 

4. 협동운동 불능

 협동운동불능(asynergy)은 움직임에 관여하는 작용근과 대항근, 협력근, 고정근 사이의 협응된 근육 활동으로 일어나는 운동의 조화가 소실되어 나타나는 것으로 운동을 수행할 때 각 근육이 독립적으로 작용하여 복잡한 조화운동이 어려워진다. 예를 들어 손가락으로 코까지 가져가는 동작시에 자연스러운 동작이 나타나지 않고 불안정한 움직임이 나타나는 경우로 알아볼 수 있다.

 

5. 상반운동반복장애

 상반운동반복장애(dysdiadochokinesia)는 빠르고 반복적인 움직임을 수행하는 데 어려움을 겪는 장애를 말한다. 예를 들어 아래팔의 엎침, 뒤침을 교대로 빠르게 뒤집게 할 때 움직임의 리듬이 맞지 않거나 부정확한 움직임이 나타나게 된다.

 

6. 활동 떨림

 떨림은 반복적이고 다소 규칙적인 근운동이 불수의적으로 일어나는 것을 말하는 것으로 활동떨림(intention tremor)은 수의적으로 목표물에 접근할 때 운동의 끝부분으로 갈수록 떨림이 증가하는 현상으로 주로 손과 손가락의 정교한 운동에서 심하게 나타난다.

 

7. 언어장애

 단어나 음절이 느리게 발음되고 악센트가 맞지 않으며 음절의 끊김이 부적절하게 짧거나 길게 되는 조음장애(dysarthria)가 발생된다.

 

8. 눈 떨림

 눈 떨림(nystagmus)은 눈 근육의 실조로 인해 시선을 어느 한 곳에 고정시킬 때 한 번에 바로 고정되는 것이 아니라 불수의적으로 눈의 율동적인 위아래 또는 왼 오른쪽으로 진동으로 교정되는 과정이 나타나는 것으로 안뜰 소뇌의 병변으로 발생한다.

 

소뇌 실조 평가방법

1. 손가락 맞대기 검사: finger-nose-finger test, 집게손가락을 환자의 코와 검사자의 손가락에 번갈아 대라고 한다. 이상이 있는 경우 목표물을 지나치게 되는 측정과대증 혹은 닿지 못하게 되는 측정과소증이 나타난다.
2. 발꿈치정강이 검사: heel to shin test, 바로 누운 자세에서 한쪽 발을 들어 발꿈치를 반대쪽 무릎에 닿게 하고 정강이를 따라 똑바로 내려가게 한다. 소뇌 병변이 있는 경우 협응 장애(incoordination)에 의해 각도 조절이 어려워 발을 높이 들거나 무릎을 너무 구부리거나 또는 운동거리조절이상(dysmetria)이 나타난다.
3. 반동 검사: rebound test, 검사자는 90도 정도 팔꿉을 굽힌 상태에서 팔꿉 굽힘근에 저항을 주어 강한 등척성 수축을 이끌어 낸 다음 갑자기 저항을 제거하면 소뇌 병변이 있는 경우 굽힘근의 수축을 억제시키지 못하거나 또는 폄근의 수축을 일으키지 못하여 얼굴이나 어깨를 향하여 팔이 급격히 올라가는 현상이 나타난다.
4.  빠른 교대 움직임 검사: 한 손을 단단한 표면 위에 놓고 빠르게 손바닥을 위아래로 뒤집도록 한다. 소뇌 병변이 있는 경우 동작 수행이 느려지고, 과장된 엎침과 뒤침이 나타나며, 교대적인 움직임이 어렵게 된다.
5. 롬버그 검사: Romberg's test, 발꿈치를 모으고 바로 서게 한 다음 눈을 뜬 상태에서는 흔들림이 거의 없는데 눈을 감은 상태에서는 흔들림이 심해지면 감각성 실조(sensory ataxia), 눈을 감을 때나 뜰 때 아무런 영향 없이 자세가 흔들리거나 균형을 잃게 되면 소뇌 실조로 진단하게 된다.
6. 단순 보행 검사: simple walking test, 평면 위를 똑바로 걸어보라고 지시하여 보행의 리듬, 몸통의 정렬, 양발의 넓이, 걸음 폭의 길이, 팔의 움직임, 몸의 중심이동 등의 움직임이 어떠한지 관찰하며, 또한 실조성 보행 등의 이상보행이 나타나는 지를 확인한다.

소뇌 실조 운동치료

(1) 치료 목표:

- 환자의 움직임을 위한 자세 배경을 증진시키기 위해 환자의 몸쪽 안정성(proximal stability)을 증가시키고, 움직임의  작은 범위에서 조절을 배우도록 균형 적응을 증진시킨다.

- 작용근, 대항근 그리고 협동근들 사이의 동시협력을 조절하거나 증진시킨다.

- 시각 고정과 눈-손 협응능력을 증진시킨다.

- 환자의 움직임에서 돌림운동을 경험하도록 하며, 움직임에 대한 환자의 수의적인 제한을 감소시킨다.

 

(2) 기능 조절 훈련

- 머리와 몸통 조절: 모든 신체의 움직임을 실행하기 위해서는 머리와 몸통조절이 가능해야 안정성 자세를 유지할 수 있게 된다. 머리 조절을 위한 치료방안으로 가슴 밑에 베개나 웨지 등을 이용하여 받쳐주고 팔꿈치로 지지한 상태에서 머리를 들어 안정되게 유지할 수 있도록 신경근 재교육을 실시한다. 머리의 조절이 어느 정도 개선되면 몸통의 안정성 증진을 위해 네발기기 자세에서 어깨나 골반에 관절 압박(joint approximation)을 적용하거나 PNF기법 중 율동적 안정(rhythmic stabilization)을 적용하여 등척성 수축에 의한 안정성을 제공할 수 있다.

 

- 바로 누운 자세에서 일어나 앉거나 또는 엎드린 자세에서 앉기: 앉은 자세에서의 균형 조절을 하는 동시에 누운 자세에서 또는 엎드린 자세에서 앉은 자세로 일어날 때 안전하고 효율적인 방법을 터득하는 훈련도 필요하다.

 

- 앉은 자세에서의 균형: 앉은 자세에서의 몸통 안정성 증진을 위해 골반이나 어깨 부위에 율동적 안정 또는 안정적 반전(stabilizing reversal)을 적용할 수 있고, 또는 몸통 움직임에 대한 리드미컬한 안정성 제공을 위한 몸통 근육의 지속적인 수축을 위해 움직임의 범위를 조금씩 줄여가면서 느린 반전-유지 기법을 적용할 수도 있다.

 

-보행을 위한 준비